令和○○年○○月○○日
関西病虫害研究会
編集委員長　水口 智江可　様

氏名：○○○○
所属：○○○○○○○○
所在地：○○○○○○○○○○○○○○○○
電話番号：○○○－○○○－○○○○

転 載 承 諾 願

　私が著者である下記の論文に含まれる（例：Summary、摘要、図表）について，転載の承諾をお願い致します。

記

「転載を希望する論文」
・	種類：関西病虫害研究会報　第○○号　p. ○○～○○
・	著者：○○○○、○○○○、○○○○
・	標題：○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○○
・	転載を希望する部分：○○（例：Summary、摘要）
・	転載を希望する図表：（例：図表）

「転載先」
・	発行者：○○○○
・	書　名：○○○○
・	題目等：○○○○○○○○○○○○
・	発行予定：令和○○年○○月（予定）

「付帯条件」
図表の中や引用文献などに転載元を明記する。